A úlcera venosa é a ferida crônica mais prevalente nos membros inferiores, responsável por cerca de 70 a 80% de todos os casos de úlceras nessa região. Para o enfermeiro que atua em curativos e estomaterapia, compreender o mecanismo fisiopatológico, as formas de avaliação e as condutas terapêuticas adequadas é indispensável para promover a cicatrização e melhorar a qualidade de vida do paciente.
O que é Úlcera Venosa?
A úlcera venosa, também chamada de úlcera varicosa ou de estase venosa, é uma lesão cutânea crônica causada pela insuficiência venosa crônica (IVC) nos membros inferiores. Essa condição gera hipertensão venosa, que compromete a microcirculação tecidual, leva ao extravasamento de proteínas e hemácias para o interstício e, com o tempo, resulta em inflamação crônica e necrose tissular — culminando na formação da úlcera.
As úlceras venosas representam entre 70% e 80% de todas as úlceras de membros inferiores, configurando um importante problema de saúde pública. Além do impacto físico, causam sofrimento psicossocial significativo, afetando mobilidade, capacidade de trabalho e autoestima do paciente.
Classificação e Tipos
Classificação CEAP
A classificação CEAP (Clínica, Etiológica, Anatômica e Patofisiológica) é o padrão internacional para a insuficiência venosa crônica. As úlceras ativas correspondem ao estágio C6, enquanto úlceras já cicatrizadas representam o estágio C5. Essa classificação orienta a comunicação entre a equipe multiprofissional e a tomada de decisão terapêutica.
Quanto à Localização
A maioria das úlceras venosas se localiza na região perimaleolar medial (maléolo interno), embora possam ocorrer também na região lateral e no terço distal da perna. Essa localização é um critério clínico importante de diferenciação em relação às úlceras arteriais.
Quanto ao Aspecto do Leito
- Leito granulado (vermelho vivo): fase de cicatrização ativa, com tecido de granulação saudável.
- Leito com fibrina (amarelo): necessita desbridamento para remoção do tecido desvitalizado.
- Leito com necrose (preto/marrom): tecido inviável que impede a cicatrização e deve ser removido.
Fatores de Risco e Causas
A fisiopatologia central da úlcera venosa é a hipertensão venosa crônica, que gera disfunção endotelial, ativação leucocitária e depósito de fibrina peripapilar — criando uma barreira à difusão de oxigênio e nutrientes para os tecidos. Os principais fatores de risco são:
- Insuficiência venosa crônica (varizes, trombose venosa profunda prévia)
- Obesidade e sedentarismo
- Postura ortostática prolongada (profissionais que permanecem muito tempo em pé)
- Histórico familiar de varizes
- Idade avançada
- Tabagismo
- Gestações múltiplas
- Traumatismos prévios nos membros inferiores
Como Avaliar a Úlcera Venosa
A avaliação da úlcera venosa deve ser sistematizada, documentada e repetida a cada troca de curativo. Os principais parâmetros incluem:
- Localização: região perimaleolar, predominantemente medial.
- Dimensões: mensurar comprimento, largura e profundidade em centímetros.
- Leito da ferida: percentual de tecido granulado, fibrinoso ou necrótico.
- Bordas: irregulares, planas, sem solapamento — característica típica da úlcera venosa.
- Exsudato: quantidade (escasso, moderado, abundante) e aspecto (seroso, sanguinolento, purulento).
- Pele perilesional: eritema, edema, hemossiderina, lipodermatoesclerose, eczema venoso.
- Sinais de infecção: calor local, odor fétido, aumento do volume de exsudato, dor desproporcional.
O Índice Tornozelo-Braquial (ITB) deve ser realizado antes de iniciar qualquer terapia compressiva. ITB ≥ 0,8 indica perfusão arterial adequada e libera o uso seguro de bandagem compressiva. ITB abaixo de 0,5 contraindica a compressão de forma absoluta.
Tratamento: Protocolo Passo a Passo
O tratamento da úlcera venosa deve ser sistematizado e baseado em evidências. Veja o protocolo recomendado:
- 1. Limpeza da ferida: use soro fisiológico 0,9% morno em jato moderado. Evite PVPI e clorexidina no leito granulado, pois são citotóxicos para o tecido de granulação.
- 2. Desbridamento (quando necessário): remova tecido fibrinoso ou necrótico por desbridamento autolítico (hidrogel), enzimático (colagenase) ou mecânico conservador, conforme protocolo institucional.
- 3. Escolha da cobertura primária: leito granulado com exsudato moderado → espuma de poliuretano (foam); leito fibrinoso → hidrogel; exsudato abundante → alginato de cálcio; suspeita de biofilme ou infecção → cobertura com prata.
- 4. Terapia compressiva: pilar central do tratamento da úlcera venosa. Use bandagem de multicamadas ou meia elástica de compressão (20–40 mmHg), conforme tolerância e ITB. A compressão reduz a hipertensão venosa e acelera significativamente a cicatrização.
- 5. Orientações ao paciente: elevação dos membros inferiores (45°) durante o repouso, deambulação regular, controle do peso corporal e hidratação da pele perilesional com emolientes sem fragrância.
Dicas Práticas para o Enfermeiro
- Sempre realize o ITB antes de iniciar bandagem compressiva. A contraindicação absoluta ocorre com ITB abaixo de 0,5.
- Documente fotograficamente a ferida a cada curativo ou semanalmente, com régua visível na imagem, para comparação evolutiva.
- Use o instrumento PUSH Score para acompanhar objetivamente a cicatrização e fundamentar as condutas registradas no prontuário.
- Investigue e trate o eczema perilesional — condição muito comum nas úlceras venosas — com creme de corticoide de baixa potência conforme prescrição médica.
- Oriente o paciente a não interromper o uso de meia compressiva após a cicatrização. A recidiva é frequente sem profilaxia mecânica contínua.
- Em caso de suspeita de infecção, notifique a equipe médica imediatamente, colete cultura do exsudato e avalie a necessidade de antibioticoterapia sistêmica.
Perguntas Frequentes
Qual a diferença entre úlcera venosa e úlcera arterial?
A úlcera venosa se localiza tipicamente na região maleolar medial, tem bordas irregulares, exsudato abundante e dor que melhora com a elevação do membro. Já a úlcera arterial costuma aparecer em áreas de proeminência óssea ou nas extremidades dos dedos, apresenta bordas bem definidas, leito pálido ou necrótico, dor intensa que piora com a elevação e melhora com a pendência. O ITB abaixo de 0,9 sugere comprometimento arterial e contraindica a bandagem compressiva.
Úlcera venosa tem cura definitiva?
A úlcera venosa cicatriza com o tratamento adequado, porém apresenta alto índice de recidiva — chegando a 70% em 3 anos — caso a insuficiência venosa de base não seja corrigida. O uso contínuo de meia elástica de compressão após a cicatrização é fundamental para prevenir novas lesões. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico das varizes pode ser indicado para reduzir o risco de recidiva.
Posso usar cobertura de prata em todas as úlceras venosas?
Não. A cobertura com prata é indicada quando há sinais clínicos de infecção ou suspeita de biofilme, como odor fétido, exsudato purulento ou retardo inexplicado na cicatrização. O uso indiscriminado pode inibir fibroblastos e retardar o processo de granulação. Escolha sempre a cobertura mais adequada ao leito da ferida em cada avaliação individual.
Conclusão
A úlcera venosa exige uma abordagem sistematizada, baseada em evidências e com foco na terapia compressiva como pilar central do tratamento. O enfermeiro tem papel fundamental na avaliação contínua, no planejamento dos cuidados e na educação do paciente — sendo o principal responsável pela evolução clínica dessas feridas. Conheça o Ensino Feridas Plus e aprofunde seus conhecimentos em tratamento de feridas, curativos e estomaterapia com cursos práticos e atualizados para profissionais de enfermagem.