Diferenciar uma úlcera arterial de uma úlcera venosa é uma das competências clínicas mais importantes para o enfermeiro que atua com feridas crônicas. Embora ambas acometam os membros inferiores e possam parecer semelhantes em uma avaliação superficial, sua fisiopatologia, apresentação clínica e conduta terapêutica são completamente diferentes — e tratar uma úlcera arterial com a mesma abordagem da venosa pode levar a complicações graves, incluindo amputação. Neste guia prático, você vai entender como identificar, diferenciar e abordar corretamente cada uma dessas lesões.
O que é úlcera arterial e úlcera venosa
A úlcera arterial (também chamada de úlcera isquêmica) é uma lesão cutânea decorrente da redução do fluxo sanguíneo arterial para o membro, geralmente associada à Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). A oferta insuficiente de oxigênio e nutrientes ao tecido leva à necrose e à formação da úlcera, classicamente nas regiões distais do membro inferior.
Já a úlcera venosa é causada pela hipertensão venosa crônica, secundária à insuficiência das válvulas das veias profundas ou superficiais. O acúmulo de sangue e o aumento da pressão hidrostática provocam extravasamento de plasma, deposição de hemossiderina e, eventualmente, ulceração — sendo a causa mais comum de feridas crônicas nos membros inferiores no Brasil.
Principais diferenças clínicas entre úlcera arterial e venosa
A diferenciação clínica é o primeiro passo para uma conduta segura. O enfermeiro deve avaliar localização, características da lesão, perfusão do membro, presença de pulsos e sintomas associados, como dor.
| Parâmetro | Úlcera Arterial | Úlcera Venosa |
|---|---|---|
| Localização | Dorso do pé, dedos, calcanhar, regiões de pressão | Região maleolar medial (área de gaiter) |
| Bordas | Bem delimitadas, irregulares, “em saca-bocado” | Irregulares, planas, mal definidas |
| Leito da ferida | Pálido, necrótico, fibrina ou escara seca | Granulação avermelhada, exsudato amarelado |
| Exsudato | Escasso ou ausente | Moderado a abundante |
| Dor | Intensa, piora à elevação do membro | Leve a moderada, alivia à elevação |
| Pele perilesional | Fina, brilhante, sem pelos, fria, pálida | Hiperpigmentada (dermatite ocre), edema, eczema |
| Pulsos pediosos | Diminuídos ou ausentes | Presentes e palpáveis |
| Temperatura do membro | Frio | Normal ou quente |
Fatores de risco
Fatores de risco para úlcera arterial
- Tabagismo (principal fator modificável)
- Diabetes mellitus
- Hipertensão arterial sistêmica
- Dislipidemia
- Idade superior a 60 anos
- Sedentarismo e obesidade
- Histórico familiar de doença cardiovascular
Fatores de risco para úlcera venosa
- Insuficiência venosa crônica e varizes
- Trombose venosa profunda prévia
- Permanência prolongada em pé ou sentado
- Obesidade
- Múltiplas gestações
- Idade avançada e histórico familiar
Como avaliar na prática
A avaliação do enfermeiro deve ser sistemática e incluir tanto a inspeção da ferida quanto o exame vascular do membro. Os passos essenciais são:
- Anamnese direcionada: investigue claudicação intermitente (dor à deambulação que melhora com repouso — típica da arterial) e sensação de peso/inchaço ao final do dia (típica da venosa).
- Inspeção da pele: observe coloração, temperatura, presença de pelos, hiperpigmentação, edema e dermatite.
- Palpação de pulsos: pedioso, tibial posterior, poplíteo e femoral. A ausência de pulsos é fortemente sugestiva de arteriopatia.
- Índice Tornozelo-Braquial (ITB): exame fundamental antes de qualquer terapia compressiva. Valores entre 0,9 e 1,3 são normais; abaixo de 0,9 indicam DAOP; abaixo de 0,5 indicam isquemia crítica.
- Avaliação da dor: aplique escala numérica e investigue fatores de melhora e piora.
Atenção: jamais aplique terapia compressiva (bota de Unna, meia elástica, multicamadas) sem antes confirmar o ITB. Comprimir um membro isquêmico pode precipitar necrose e amputação.
Conduta terapêutica
Tratamento da úlcera arterial
O foco do tratamento é restaurar o fluxo arterial. As ações de enfermagem incluem:
- Encaminhamento prioritário ao cirurgião vascular para avaliação de revascularização.
- Curativo úmido apenas após avaliação vascular — em escaras secas estáveis, manter seca até definição cirúrgica.
- Controle rigoroso da dor.
- Orientação para cessação do tabagismo e controle de comorbidades.
- Posicionamento com o membro em discreto declive (jamais elevar).
- Proteção contra trauma e pressão local.
Tratamento da úlcera venosa
O pilar do tratamento é a terapia compressiva, considerada padrão-ouro segundo as diretrizes da WOCN e do Consenso Brasileiro de Compressão:
- Bota de Unna, bandagem multicamadas ou meia elástica de alta compressão (30–40 mmHg), após ITB compatível.
- Coberturas conforme exsudato: alginato de cálcio, espumas, hidrofibras.
- Limpeza com solução fisiológica em jato.
- Elevação dos membros inferiores várias vezes ao dia e durante o sono.
- Estímulo à deambulação e exercícios de panturrilha.
- Manejo da pele perilesional com hidratantes e barreira protetora.
Dicas práticas para o enfermeiro
- Sempre palpe os pulsos antes de qualquer conduta. A ausência muda toda a abordagem.
- Pergunte sobre a dor. Úlcera arterial dói muito mais e piora à noite, deitado. A venosa alivia com a elevação.
- Observe a temperatura do pé. Pé frio em ambiente quente é sinal de alerta para isquemia.
- Fotografe a lesão a cada troca. Permite acompanhar a evolução com objetividade.
- Existem úlceras mistas. Cerca de 15 a 20% dos pacientes apresentam componente arterial e venoso simultâneo — nesses casos, a compressão deve ser modificada e individualizada.
- Eduque o paciente. Adesão ao tratamento é a chave para evitar recidiva, que chega a 70% em cinco anos nas úlceras venosas sem manutenção compressiva.
Perguntas Frequentes
É possível ter úlcera arterial e venosa ao mesmo tempo?
Sim. As chamadas úlceras mistas representam de 15 a 20% dos casos e exigem avaliação cuidadosa do componente predominante e do ITB para definir a intensidade da terapia compressiva. Nessas situações, a parceria com o cirurgião vascular é essencial.
O enfermeiro pode aferir o Índice Tornozelo-Braquial?
Sim. O ITB é uma avaliação não invasiva, realizada com Doppler portátil e esfigmomanômetro, e está dentro do escopo de atuação do enfermeiro capacitado, conforme respaldo das diretrizes do COFEN para o cuidado de feridas. É uma competência essencial para a estomaterapia e a enfermagem dermatológica.
Qual o erro mais comum no manejo dessas úlceras?
O erro mais grave é aplicar terapia compressiva sem antes confirmar o estado arterial do membro. Comprimir um membro isquêmico pode acelerar a necrose e levar à amputação. O segundo erro mais comum é interromper a compressão na úlcera venosa após o fechamento da lesão — sem manutenção, a recidiva é regra.
Conclusão
Diferenciar úlcera arterial de venosa é uma habilidade que separa o enfermeiro generalista do especialista em feridas. Pequenos sinais — a localização, a temperatura, o pulso, o comportamento da dor — fazem toda a diferença na conduta e no desfecho do paciente. Dominar essa avaliação é proteger seu paciente de complicações graves e elevar a qualidade da sua assistência. Conheça o Ensino Feridas Plus e aprofunde seus conhecimentos em avaliação vascular, terapia compressiva e manejo de feridas crônicas com a metodologia que já transformou milhares de carreiras na enfermagem.