A ferida diabética representa um dos maiores desafios da enfermagem em cuidados com feridas. O diabetes mellitus compromete a microcirculação, a resposta imune e a neurologia — criando um ambiente altamente desfavorável à cicatrização. Neste artigo você vai aprender o protocolo completo de avaliação e tratamento que todo enfermeiro precisa dominar.
Por Que o Diabético Tem Dificuldade de Cicatrizar?
O diabetes afeta a cicatrização por múltiplos mecanismos simultâneos:
- Neuropatia periférica: perda da sensibilidade protetora — o paciente não sente a lesão
- Doença arterial periférica: redução do fluxo sanguíneo e do aporte de oxigênio e nutrientes
- Disfunção imune: hiperglicemia compromete a função dos neutrófilos e macrófagos
- Glicosilação de proteínas: prejudica a síntese de colágeno e a remodelação tecidual
- Edema: frequente em pacientes com nefropatia diabética associada
Classificação de Wagner para Pé Diabético
A Classificação de Wagner é a mais utilizada no Brasil para graduar a gravidade das lesões no pé diabético:
- Grau 0: pé em risco, sem úlcera. Presença de calosidades, deformidades, pele seca
- Grau 1: úlcera superficial, sem infecção
- Grau 2: úlcera profunda atingindo tendões, cápsula ou osso, sem infecção
- Grau 3: úlcera profunda com abscesso, osteomielite ou infecção articular
- Grau 4: gangrena localizada (dedo ou antepé)
- Grau 5: gangrena extensa de todo o pé
Avaliação do Pé Diabético: Protocolo Passo a Passo
- Controle glicêmico: verifique glicemia capilar e histórico de HbA1c — hiperglicemia não controlada inviabiliza a cicatrização
- Avaliação vascular: palpe os pulsos pedioso e tibial posterior. Verifique ITB (índice tornozelo-braquial) quando possível. ITB < 0,9 indica doença arterial periférica
- Avaliação neurológica: teste de monofilamento de 10g (Semmes-Weinstein), diapasão 128Hz, reflexos patelares e aquileus
- Avaliação da ferida: localização, dimensões, profundidade, presença de cavidade, tunelização ou sinusoide, quantidade e aspecto do exsudato, grau de contaminação/infecção, condição do leito (granulação, esfacelo, necrose)
- Avaliação de deformidades: hallux valgus, dedos em garra, calosidades, proeminências plantares
Tratamento da Ferida Diabética
Controle glicêmico
Nenhuma cobertura funcionará adequadamente sem controle glicêmico. Meta: glicemia em jejum < 130 mg/dL e pós-prandial < 180 mg/dL. Comunique a equipe médica sobre valores fora da meta.
Descarga de pressão (offloading)
Fundamental em úlceras plantares. Use calçado terapêutico, sandálias de descarga ou gessado de contato total (GCT) conforme prescrição médica. Sem descarga de pressão, úlceras plantares não cicatrizam — independentemente da cobertura utilizada.
Limpeza da ferida
SF 0,9% com pressão positiva (5-15 PSI). Evite PVPI (iodo), água oxigenada e antissépticos citotóxicos em feridas granuladas. Na presença de biofilme, use produtos específicos (PHMB, surfactantes).
Desbridamento
Remova calosidades e tecido desvitalizado perilesional (desbridamento conservador) e do leito da ferida. Em feridas com boa perfusão: desbridamento mecânico ou cirúrgico. Em feridas com doença arterial: cautela — o desbridamento pode ampliar a lesão isquêmica.
Coberturas recomendadas por tipo de ferida
- Ferida limpa, exsudato leve: hidrocoloide ou filme transparente
- Ferida com esfacelo, desbridamento autolítico: hidrocoloide ou gel de desbridamento (colagenase)
- Ferida com exsudato moderado/abundante: alginato de cálcio ou espuma (foam)
- Ferida infectada ou colonização crítica: prata iônica (hidrocoloide com prata, espuma com prata, curativo de prata nanocristalina)
- Ferida profunda com cavidade: alginato em fita, espuma em cavidade ou NPWT (terapia por pressão negativa)
Sinais de Alerta: Quando Acionar o Médico Imediatamente
- Celulite com progressão rápida (eritema ultrapassando a marcação feita 6h antes)
- Febre acima de 38°C com piora local
- Crepitação (ar subcutâneo — sinal de infecção por anaeróbios)
- Exposição óssea
- Gangrena ou necrose progressiva
Conclusão
O cuidado com ferida diabética exige conhecimento técnico, raciocínio clínico e abordagem multidisciplinar. Controle glicêmico, descarga de pressão e cobertura adequada são os três pilares do tratamento. Quer se tornar referência no cuidado com feridas diabéticas? Conheça o Ensino Feridas Plus.